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※物量によっては、現在のお住まいに訪問させて頂いた上で料金を算出させて頂ます。

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連絡方法 （必須）	---選んで下さい--- 電話 E-mail 携帯電話 ※連絡方法として選択した連絡先は必ずご記入下さい。
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現在お住まいの住居についてお教え下さい。
郵便番号
住　所 （必須）
電話番号 (連絡先)
FAX
住宅の種類	---選んで下さい--- 一戸建 マンション アパート 団地タイプ ハイツ 社宅・寮
間取り	---選んで下さい--- ワンルーム 1K 1DK 2DK 3DK 1LDK 2LDK 3LDK 4DK 4LDK その他
階数 （必須）	---選んで下さい--- 1階 2階 3階 4階以上 　　エレベーターあり 　　なし ◇ 一戸建の場合は、何階建てかをご入力下さい。
入り口等の 階段／段差 （必須）	---選んで下さい--- 段差なし 約20cm以下の段差が1つのみ それ以上(段差合計20cm以上) 　 ※階段/段差について
道路の状況 （必須）	---選んで下さい--- 自動車２台が余裕で通行できる 自動車２台がギリギリで通行できる 自動車１台が通行できる 自動車が通行できない 　 ※道路の状況について
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新しいお住まいについてお教え下さい。
郵便番号
住　所 （必須）
電話番号
FAX
住宅の種類	---選んで下さい--- 一戸建 マンション アパート 団地タイプ ハイツ 社宅・寮
間取り	---選んで下さい--- ワンルーム 1K 1DK 2DK 3DK 1LDK 2LDK 3LDK 4DK 4LDK その他
階数 （必須）	---選んで下さい--- 1階 2階 3階 4階以上 　　エレベーターあり 　　なし ◇ 一戸建の場合は、何階建てかをご入力下さい。
入り口等の 階段／段差 （必須）	---選んで下さい--- 段差なし 約20cm以下の段差が1つのみ それ以上(段差合計20cm以上) 　 ※階段/段差について
道路の状況 （必須）	---選んで下さい--- 自動車２台が余裕で通行できる 自動車２台がギリギリで通行できる 自動車１台が通行できる 自動車が通行できない 　 ※道路の状況について
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お車、バイク、自転車などの陸送
自動車	台数　 なし 1台 2台 3台 4台以上	種類or車種(1)　 種類or車種(2)
バイク	台数　 なし 1台 2台 3台 4台以上	排気量(1)　cc 排気量(2)　cc
自転車	台数　 なし 1台 2台 3台 4台以上
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【引越し荷物確認】 お客様のご自宅の家財道具などの数量をご入力下さい。

リビング
テレビ	小	大(25インチ以上)
ステレオ	ミニコンポ	セパレートタイプ
ソファー	一人掛け	二人掛	三人掛
	ソファーベッド	ソファセット
テーブル	小	中	大
ローボード	小	中	大
サイドボード	小	中	大
チェスト	ローチェスト	ハイチェスト
テレビボード	ローボード	ハイボード
コタツ	こたつ
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キッチン・バス周り
食卓セット	一〜二人掛け	三〜四人掛け	五人掛け以上
冷蔵庫	小	中	大
食器棚	小	中	大
カウンター
電子レンジ
ワゴン
洗濯機	小	中	乾燥機付き
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寝具・寝室
ベッド	シングルベッド	ダブルベッド	二段ベッド
ドレッサー	小	中	大
洋服ダンス	小	中	大
和服ダンス	小	中
整理ダンス	小	中	大
衣装ケース	小	中	大
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書斎周り
パソコン	ノートパソコン	デスク型パソコン	プリンター
パソコンデスク	小	大
デスク関係	一般デスク	椅子	学習机
本棚	小	中	大
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その他
お仏壇	お仏壇
ダンボール箱	小　　中　　大
植木鉢	一般鉢	プランター
照明器具	照明	シャンデリア
エアコン	エアコン	エアコン工事 不要 取り付けのみ 取り外しのみ 取付＆取外必要
ピアノ	アップライト	グランドピアノ
その他扱いに注意が必要な品など、当社へ伝えておくべき事がございましたら、下記枠内にご記入下さい。
ご紹介者

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